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膽囊癌

  • 掛號(hào)科室:
  • 發(fā)病部位:
  • 傳染性:無(wú)傳染性
  • 傳播途徑:
  • 多發(fā)人群:中老年人群40歲以上
  • 典型癥狀:噯氣 膽囊積膿 膽囊壁變薄 惡病質(zhì) 持續(xù)性疼痛
  在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinoma of the gall-blader)占首位,其它尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細(xì)胞腺癌等。因后者均屬少見,故本章主要討論原發(fā)性膽囊癌。過(guò)去被認(rèn)為是比較罕見的惡性腫瘤,無(wú)論用任何方法治療,病程仍進(jìn)展迅速,最后導(dǎo)致死亡。女性較男性多2~4倍。多見于50~70歲。早期診斷和采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?duì)本病的預(yù)后具有重要意義。
典型癥狀:噯氣 膽囊積膿 膽囊壁變薄 惡病質(zhì) 持續(xù)性疼痛

  一、膽囊癌癥狀

膽囊癌早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn),或只有慢性膽囊炎的癥狀,早期診斷很有困難,一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等,病變已到晚期,其各種檢查亦出現(xiàn)異常。因此,對(duì)于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人,特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結(jié)石、炎癥、息肉者,應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查,以求早日明確診斷。

1.右上腹疼痛

大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛,并可有陣發(fā)性加劇,向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%,由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存,故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似,開始為右上腹不適,繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛,有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。

2.消化道癥狀

 絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良,厭油膩,噯氣,胃納減少,這是由于膽囊更新?lián)Q代功能,不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見,并常有食欲減退。

3.黃疸

由于癌腫的擴(kuò)散,約有1/3~1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀,多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后,黃疸呈持續(xù)性,進(jìn)行性加重,少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn),占36.5%,多由于癌組織侵犯膽管,引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力,甚至出現(xiàn)惡病質(zhì),皮膚粘膜黃染,伴難以治療的皮膚瘙癢。

4.畏寒、發(fā)熱

多出現(xiàn)于癌腫晚期,25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱,并可有高熱持續(xù)不退。

5.右上腹腫塊

病變發(fā)展到晚期,右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊,占54.5%。一是腫瘤迅速增長(zhǎng),阻塞膽管,使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻,并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等,也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。

二、體征

1.黃疸

 表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染,黃染較重,多為阻塞性,一旦黃疸出現(xiàn),病變多已到了晚期。

2.右上腹包塊

右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊,與周圍組織無(wú)粘連時(shí),移動(dòng)性大;與周圍組織有粘連時(shí),可觸及到幾個(gè)腫塊,有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物,近半數(shù)病例于初診時(shí)右上腹膽囊區(qū)可捫到腫塊物,有的部分質(zhì)地堅(jiān)硬,并可有結(jié)節(jié)樣感,這種塊物即為膽囊。偶然由于膽囊管梗阻,膽囊可有積水或形成膿腫,出現(xiàn)膽囊區(qū)壓痛,并有反跳痛,其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。

3.消瘦

多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦,體重減輕,乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。

4.轉(zhuǎn)移引起的體征

部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié),亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。晚期病例,可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。

五大類疾病的綜合表現(xiàn) 膽囊癌起病隱匿,無(wú)特異性表現(xiàn),但并非無(wú)規(guī)律可循。按出現(xiàn)頻率由高至低臨床表現(xiàn)依次為腹痛、惡心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現(xiàn):①急性膽囊炎:某些病例有短暫的右上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和心悸病史,提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術(shù)的病例有膽囊癌存在,此時(shí)病變常為早期,切除率高,生存期長(zhǎng)。②慢性膽囊炎:許多原發(fā)性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似,很難區(qū)分,要高度警惕良性病變合并膽囊癌,或良性病變發(fā)展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤:一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等,腫瘤病變常較晚,療效差。④膽道外惡性腫瘤征象:少數(shù)病例可有惡心、體重減輕、全身衰弱,以及內(nèi)瘺形成或侵入鄰近器官癥狀,本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現(xiàn):少見,如胃腸道出血或上消化道梗阻等。

(1)慢性膽囊炎癥狀:

30%~50%的病例有長(zhǎng)期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結(jié)石癥狀,在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結(jié)石的病人,年齡在40歲以上,近期右上腹疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性或進(jìn)行性加重并有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石,特別是較大的單個(gè)結(jié)石病人,近期出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短,局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎病人近期出現(xiàn)梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者,均應(yīng)高度懷疑膽囊癌的可能性,應(yīng)作進(jìn)一步檢查以明確診斷。

(2)急性膽囊炎癥狀:

占膽囊癌的10%~16%,這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結(jié)石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高,其切除率為70%,但術(shù)前幾乎無(wú)法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對(duì)老年人突然發(fā)生的急性膽囊炎,尤其是以往無(wú)膽道系統(tǒng)疾病者,應(yīng)特別注意膽囊癌的可能性爭(zhēng)取早行手術(shù)治療,由于病情需要必須做膽囊造瘺時(shí),亦應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊腔以排除膽囊癌。

(3)梗阻性黃疸癥狀:

部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診,膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現(xiàn)提示腫瘤已侵犯膽管或同時(shí)伴有膽總管結(jié)石,這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。

(4)右上腹腫塊:

腫瘤或結(jié)石阻塞或膽囊頸部,可引起膽囊積液、積膿,使膽囊脹大,這種光滑而有彈性的包塊多可切除,且預(yù)后較好。但硬而呈結(jié)節(jié)狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。

(5)其他:

肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期征象,表明已有肝轉(zhuǎn)移或胃十二指腸侵犯,可能無(wú)法手術(shù)切除。

膽囊癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性,其早期征象又常被膽石病及其并發(fā)癥所掩蓋。除了首次發(fā)作的急性膽囊炎得以確診外,一般情況根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)做到早期臨床診斷頗為困難,據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)前確診率為29.6%,且多為晚期。因而要做到無(wú)癥狀顯早診此點(diǎn),必須對(duì)高危人群密切隨訪,如靜止性膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人,必要時(shí)積極治療以預(yù)防膽囊癌。近年,隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展,膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現(xiàn)之一者應(yīng)考慮有膽囊癌的可能:

1.40歲以上,女性病人,有慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石病史,癥狀反復(fù)發(fā)作者。

2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。

3.右上腹或心窩部疼痛,按一般肝、胃疾患治療無(wú)效者。

4.消化功能紊亂,如惡心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等,一般對(duì)癥治療無(wú)效者。

對(duì)膽囊癌的診斷,日本學(xué)者提出了如下(圖3)的診斷程序,可供參考:

原發(fā)性膽囊癌早期無(wú)特異性癥狀和體征,多有慢性膽囊炎和膽石癥的病史,常表現(xiàn)為病人已有的膽囊或肝臟疾病,甚至是胃病的臨床特點(diǎn),易被忽視。當(dāng)癌腫達(dá)到晚期時(shí),則其癥狀顯著,并逐漸增劇。

膽囊癌的分期

(1)Nevin分期方法:文獻(xiàn)中多采用Nevin分期方法,即:

Ⅰ期:腫瘤局限于膽囊黏膜內(nèi)。

Ⅱ期:侵及肌層。

Ⅲ期:侵及膽囊壁全層。

Ⅳ期:侵及全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅴ期:直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器。

(2)美國(guó)癌癥基金會(huì)分期為:

Tis:原位癌。

T1:侵及肌層。

T2:侵及漿膜層。

T3:侵及膽囊外組織或一個(gè)鄰近臟器。

T4:大于2cm的肝臟轉(zhuǎn)移或2個(gè)以上臟器轉(zhuǎn)移。

(3)早期癌由于采用不同的分期標(biāo)準(zhǔn),究竟何為早期和晚期,文獻(xiàn)中無(wú)明確規(guī)定。一般認(rèn)為早期癌的定義應(yīng)包括:

①無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

②沒(méi)有淋巴管、靜脈及神經(jīng)轉(zhuǎn)移。

③癌細(xì)胞浸潤(rùn)的深度限于黏膜層或黏膜下層。

這個(gè)定義沒(méi)有包括膽囊肌層浸潤(rùn)癌。

一、發(fā)病原因

膽囊癌的病因尚不清楚,臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在,最常見是與膽囊結(jié)石共存。多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結(jié)石”5~20年后,發(fā)生膽囊癌者占3.3%~50%。國(guó)內(nèi)大宗資料報(bào)告20%~82.6%的膽囊癌合并有膽結(jié)石,國(guó)外報(bào)告則高達(dá)54.3%~100%。癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切,結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1.0,結(jié)石直徑20~22mm者的幾率為2.4,結(jié)石直徑、在30mm以上者的幾率可高達(dá)10%。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān),因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi),使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高,引起膽囊的慢性炎癥,粘膜變化生,最后發(fā)生癌變。膽囊癌的病因尚不清楚,可能與以下因素有關(guān):

1.膽石病與膽囊癌的關(guān)系

 膽囊癌患者常合并有膽囊結(jié)石,其合并率在歐美為70%~80%,日本為58.8%,我國(guó)為80%。膽囊癌好發(fā)于易被結(jié)石撞擊的膽囊頸部,并多發(fā)于患結(jié)石時(shí)間10年以上,故認(rèn)為膽囊結(jié)石與膽囊癌關(guān)系密切。結(jié)石直徑大于3cm者,膽囊癌發(fā)病的危險(xiǎn)性比直徑小于1cm者大10倍。有人認(rèn)為膽石中含有致癌因子,但缺乏確切的證據(jù),且膽石癥患者中膽囊癌發(fā)生率僅1%~2%。因此,膽石與膽囊癌之間有無(wú)明確的因果關(guān)系,目前尚不明確。

Strauch從18篇文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)膽囊癌與膽石的關(guān)系為54.3%~96.9%。Jones報(bào)告3/4膽囊癌伴有膽石,Balaroutsos等報(bào)告膽囊癌病例77%伴有膽石。Priehler與Crichlow復(fù)習(xí)文獻(xiàn)2000例膽囊癌伴有膽石者占73.9%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明從膽酸、去氧膽酸、膽固醇制備的甲基膽蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸劑植入貓的膽囊,可以形成膽囊癌。Lowenfels認(rèn)為膽道腫瘤的發(fā)生,與這些臟器的梗阻、感染,致使膽酸轉(zhuǎn)化為更活躍的物質(zhì)有關(guān)。Hill等在2/3的膽石中發(fā)現(xiàn)梭狀芽孢桿菌,這種細(xì)菌可使膽酸脫氧化后轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸,二者是與多環(huán)芳香碳?xì)浠镏掳┮蛩赜嘘P(guān)物質(zhì)。膽石可引起慢性炎癥,膽囊鈣化的瓷膽囊(procellaneous gallbladder)惡變率高。但是,膽囊結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激,是否誘發(fā)膽囊癌,尚未得到充分的證明,只可以說(shuō)膽石可使膽囊癌發(fā)病率增多。美國(guó)印第安人婦女膽石病20年,膽囊癌發(fā)病率由0.13%上升至1.5%。Nervi等應(yīng)用Logistic回歸模式計(jì)算出膽石患者膽囊癌發(fā)生率比無(wú)結(jié)石者高出7倍。

膽囊癌患者中40%~50%有慢性膽囊炎癥。有人研究膽囊切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn),膽囊慢性炎癥嚴(yán)重組比不嚴(yán)重組的異型細(xì)胞增殖和惡性變的比率高;在非癌部位有很高的腸上皮化生率;在癌灶內(nèi)有類似腸上皮的腫瘤結(jié)構(gòu),從而認(rèn)為腸上皮化生是發(fā)生癌變的重要病變。膽囊癌的發(fā)生可能是:正常膽囊黏膜→慢性膽囊炎(含結(jié)石)→腸上皮化生→分化型膽囊癌(腸型癌)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

2.膽囊良性息肉與腺瘤和膽囊癌的關(guān)系

 Sawyer報(bào)告29例膽囊良性腫瘤,其中4例惡變。他復(fù)習(xí)了近20年文獻(xiàn)資料,認(rèn)為膽囊腺瘤是癌前病變。膽囊腺瘤多單發(fā),有蒂,癌變率約10%。若合并膽囊結(jié)石則癌變的危險(xiǎn)性增加。有研究發(fā)現(xiàn),直徑小于12mm者,多為良性腺瘤;直徑大于12mm者,多為惡性病變。所有原位癌和19%的浸潤(rùn)癌有腺瘤成分,從而認(rèn)為腺瘤有癌變的可能。

Yamagiwa及Tomiyama研究1000例膽囊的組織學(xué)檢查,不含膽石者有4%腸化生現(xiàn)象,含有膽石病例,腸化生者占30.6%,發(fā)育異常者69.8%,膽囊癌占61.1%。36例膽囊癌的組織中,發(fā)育異常與腺瘤分別為22.2%與8.3%。所以認(rèn)為腸化生到發(fā)育異常到膽囊癌,可能有發(fā)病順序的意義。

膽囊腺肌增生癥 以往認(rèn)為膽囊腺肌增生癥無(wú)惡變可能,但近年陸續(xù)有膽囊腺肌增生癥患者發(fā)生膽囊癌的報(bào)道,目前已被確認(rèn)為膽囊癌的癌前病變。

3.膽胰管合流異常與膽囊癌發(fā)病的關(guān)系

 Kinoshita及Nagata研究,膽胰管匯合共同通道超過(guò)15mm,出現(xiàn)胰膽反流,稱為膽胰合流異常。許多作者指出膽胰管不正常的匯合,使膽囊癌的發(fā)病率上升。胰膽管匯合部畸形時(shí),胰液長(zhǎng)期反流使膽囊黏膜不斷破壞,反復(fù)再生,在此過(guò)程中可能發(fā)生癌變。有報(bào)道,ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者中,有16%合并胰-膽管匯合部畸形。Kimura等報(bào)告96例膽囊癌經(jīng)造影證實(shí)65例膽胰管合流異常,同時(shí)觀察65例膽胰合流異常者,16.7%合并膽囊癌,對(duì)照組641例膽胰管匯合正常者,膽囊癌發(fā)生率為8%。另一組報(bào)告膽胰管合流異常者,膽囊癌發(fā)生率為25%,正常匯合組635例,膽囊癌發(fā)病率為1.9%。

4.其他因素

 此外,Ritchie等報(bào)告慢性潰瘍性結(jié)腸炎往往伴發(fā)膽囊癌。Mirizzi綜合征患者膽囊癌的發(fā)生率增加,亦可能為病因之一。有報(bào)告膽囊癌發(fā)病與膽囊管異?;蛳忍煨阅懝軘U(kuò)張有關(guān)。

二、發(fā)病機(jī)制

膽囊癌有多種不同的組織類型,但無(wú)一種有其固定的生長(zhǎng)方式和特殊的臨床表現(xiàn)。膽囊癌絕大多數(shù)為腺癌(圖1),約占80%,其中60%為硬性腺癌,25%為乳頭狀腺癌,15%為黏液腺癌。其余為未分化癌占6%、鱗癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕見的腫瘤包括類癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。

肉眼觀察多表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚,并侵及鄰近器官,偶見乳頭狀突起向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)者。膽囊癌的擴(kuò)散方式主要以局部浸潤(rùn)肝臟和周圍器官如十二指腸、結(jié)腸以及前腹壁為多見。如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤(rùn)肝總管,則在臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)檢查上很難與膽管癌相鑒別。早期病變可直接浸潤(rùn)到膽囊窩,也可通過(guò)血源性播散,經(jīng)膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉。膽囊壁具有豐富的淋巴管,有利于腫瘤早期向膽囊管、膽總管和胰十二指腸區(qū)周圍的淋巴結(jié)擴(kuò)散。直至腫瘤晚期,方可見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及經(jīng)腹腔播散。臨床上僅有10%的患者因膽石癥行膽囊切除時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于膽囊,另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結(jié),在此期若行擴(kuò)大性根治手術(shù),仍有治愈的可能。Piehler等(1978)收集文獻(xiàn)報(bào)道的984例膽囊癌,侵犯肝臟占69%,區(qū)域性淋巴結(jié)受侵者占45%。

75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器,發(fā)生頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜和結(jié)腸。60%有淋巴轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者約占15%,腹膜轉(zhuǎn)移者不到20%。沿神經(jīng)鞘擴(kuò)散是肝膽系統(tǒng)癌腫特點(diǎn)之一,在進(jìn)展期膽囊癌患者中有近90%發(fā)生神經(jīng)侵犯,是本病引起疼痛的主要原因。

膽囊癌的病理分期:1976年,Nevin等首先提出了原發(fā)性膽囊癌的臨床病理分期和分級(jí)方案,其依據(jù)是膽囊癌組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)和擴(kuò)散的范圍以及細(xì)胞的分化程度。由于其簡(jiǎn)便實(shí)用,很快為廣大外科學(xué)者認(rèn)同并廣泛采用。具體分為5期3級(jí),方案如下:分期:Ⅰ期,癌組織僅限于膽囊黏膜;Ⅱ期,癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層;Ⅲ期,癌組織侵及膽囊壁全層,即黏膜、肌層和漿膜層;Ⅳ期,癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅴ期,癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉(zhuǎn)移,或者有任何器官的轉(zhuǎn)移。分級(jí):Ⅰ級(jí),高分化癌;Ⅱ級(jí),中分化癌;Ⅲ級(jí),低分化癌。分期和分級(jí)與預(yù)后單獨(dú)相關(guān),分期和分級(jí)的相加值與預(yù)后有明顯的相關(guān)性,數(shù)值越高,預(yù)后越差。

國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)于1995年公布了統(tǒng)一的膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),成為全面衡量病情、確定治療策略和評(píng)估預(yù)后的重要參考(表1)。研究表明,行膽囊癌根治性手術(shù)后,Ⅰ、Ⅱ期腫瘤的生存曲線無(wú)明顯差異,累計(jì)生存期均明顯長(zhǎng)于Ⅲ、Ⅳ期患者。影響膽囊癌預(yù)后的因素很多,如組織分級(jí)、病理類型等,但以病理分期最為重要。此外,正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術(shù)方式、輔助治療計(jì)劃時(shí)非常必要。

膽囊癌預(yù)防

由于早期膽囊癌的預(yù)后顯著優(yōu)于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,故努力提高無(wú)癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。從目前國(guó)內(nèi)外的研究情況看,要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌,只能是對(duì)膽道良性疾病手術(shù)治療。通過(guò)對(duì)膽囊癌的癌前疾病和高危因素的處理,從而提高膽囊癌的治療水平。

術(shù)前的準(zhǔn)備:

1.急癥病人的術(shù)前準(zhǔn)備參見膽囊造瘺術(shù)。

2.慢性病例術(shù)前應(yīng)妥善準(zhǔn)備:糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況,采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術(shù)前備血300~500ml。

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血液檢查

多發(fā)現(xiàn)貧血和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,少數(shù)病例可有類白血病反應(yīng)。

2.血清生化檢查

血清總膽紅素增高,血清一分鐘膽紅素增高,堿性磷酸酶,膽固醇也可升高,α-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高等阻塞性黃疸的表現(xiàn),其升高與膽道梗阻的程度成正比,血沉加快。

3.血清放射免疫學(xué)檢查

目前尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌特異的腫瘤標(biāo)記物,較常用的有血清癌胚抗原(CEA) ,各種糖鏈抗原(CA19-9)的測(cè)定,唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于診斷,其中CA19-9的陽(yáng)性率較高,有報(bào)道達(dá)81.3%.且早期癌也可陽(yáng)性,且隨著癌浸潤(rùn)膽囊壁深度的增加而增高,因此對(duì)膽囊癌的早期診斷及治療選擇有一定參考價(jià)值,近來(lái)有人發(fā)現(xiàn)膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高于血清,推測(cè)膽汁中此標(biāo)志物含量的測(cè)定將更有意義,但尚需深入探討,對(duì)術(shù)前CEA增高的病例來(lái)說(shuō),它不失為術(shù)后監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)指標(biāo)。

二、影像檢查

1.超聲

超聲檢查是當(dāng)前用于診斷膽囊疾病的第一線檢查,由于其無(wú)創(chuàng)傷性,可重復(fù)性和經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn),在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用,高靈敏度的超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變,故可以發(fā)現(xiàn)早期的膽囊癌,許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出“膽囊息肉樣病變”或隆起病變的影像學(xué)描述,而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的,超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素,如有經(jīng)驗(yàn)的操作者采用高分辨力的儀器,正確診斷率可達(dá)到80%或更高,而在一般門診條件下,超聲的正確診斷率就可能很低,B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷,可反復(fù)使用,其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%~82.1%,應(yīng)為首選檢查方法,但B超(US)易受腹壁肥厚,腸管積氣的影響,并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況,近年來(lái),人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法,較好地解決了US的上述問(wèn)題,EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描,極大提高了膽囊癌的檢出率,并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度,因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法,不論US或EUS,其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚,亦有兩者混合型。

膽囊癌的聲像圖可分為5型。

(1)小結(jié)節(jié)型:

病灶一般較小,約1cm~2.5cm,呈乳頭狀中等回聲,團(tuán)塊自囊壁突向腔內(nèi),其基底較寬,表面不平整,小結(jié)節(jié)型一般表現(xiàn)為隆起樣病變,多屬于早期的膽囊癌,在有膽囊內(nèi)膽汁充盈的情況下,超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當(dāng)膽囊萎縮,結(jié)石充滿時(shí),就不容易判斷,同時(shí),超聲檢查易受到胃腸脹氣,腹壁脂肪的影響。

(2)蕈傘型:

為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔,呈弱或中等回聲,常多發(fā)。

(3)厚壁型:

膽囊壁呈不均勻增厚,局限型或彌漫型。

(4)實(shí)塊型:

呈現(xiàn)為一個(gè)弱回聲或回聲粗而不均的實(shí)性腫塊,或在膽囊腔內(nèi)充滿不均勻的斑點(diǎn)狀回聲。

(5)混合型:

呈現(xiàn)為膽囊壁增厚,伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。

這些聲像圖的特點(diǎn)為膽囊癌的檢出提供了有力依據(jù),膽囊壁不均勻增厚,腔內(nèi)有形態(tài)及位置固定的不伴聲影的回聲團(tuán)塊為膽囊癌的基本特征,肝臟受累,周圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,以及并存結(jié)石等均為輔助診斷根據(jù),在可疑情況下行B超引導(dǎo)下細(xì)針膽囊腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,對(duì)早期確診膽囊癌有一定幫助。

隨著超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展,高分辨力實(shí)時(shí)超聲顯像儀廣泛應(yīng)用于臨床,采用5MHz高頻率的掃描探頭,可觀察到膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)回聲(即黏膜,肌層,漿膜層)及膽囊內(nèi)微小隆起病變,彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門部主要血管的關(guān)系和腫塊的血供情況,有利于手術(shù)前對(duì)切除可行性的評(píng)估和提高超聲診斷的正確率,故一般亦作為手術(shù)前的常規(guī)檢查,彩色多普勒超聲檢查膽囊癌塊及膽囊壁可檢測(cè)到動(dòng)脈血流,而且速度較快,與良性腫瘤有明顯區(qū)別,具有一定的鑒別診斷意義。

2.X線檢查

(1)腹部X線平片:

部分病人可在右上腹見到鈣化的膽囊影,或軟組織腫塊影,或腸梗阻像。

(2)口服膽囊造影:

大多數(shù)膽囊癌病例的膽囊不顯影,極少數(shù)病例因癌瘤較小而見到膽囊內(nèi)的充盈缺損像,因此,此法對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值不大。

(3)靜脈膽道造影:

在雙倍劑量的造影中,可有部分病人顯出膽囊影,其中可見充盈缺損像。

(4)直接膽道造影(PTC,ERCP):

能顯出完整的膽囊影像者并不多見,尤其在PTC時(shí),但可見肝外膽道被擠壓和狹窄,閉塞等表現(xiàn),聯(lián)合使用PTC和ERCP,可準(zhǔn)確判斷出腫瘤的位置,膽囊癌用內(nèi)鏡逆行性膽管胰管造影(ERCP)檢查,多見膽囊壁有陰影缺損,不整齊或乳頭樣隆起等,有報(bào)告ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70%~90%,但約有半數(shù)以上不能顯示膽囊,本法多用于膽胰管合流異常的診斷,也可用于診斷膽總管有無(wú)受累,有學(xué)者報(bào)告,根據(jù)直接膽道造影所見,79%的病人可在術(shù)前確診,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),膽囊管閉塞型全部可以切除,而膽管閉塞型全部不能切除,肝門部膽管閉塞型連姑息性切除的可能性都沒(méi)有。

(5)上消化道鋇餐:

晚期病例可以發(fā)現(xiàn)十二指腸,胃或結(jié)腸肝曲有外壓性缺損,少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺。

(6)選擇性血管造影:

經(jīng)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈的選擇性血管造影術(shù)是膽囊癌診斷中非常有用的檢查方法,其確診率可達(dá)72%或100%。

膽囊癌在動(dòng)脈造影時(shí)的特征性表現(xiàn)有:

①膽囊動(dòng)脈擴(kuò)張。

②膽囊動(dòng)脈走行不光整。

③膽囊動(dòng)脈斷裂。

④膽囊區(qū)的“腫瘤染色”。

⑤靜脈相時(shí)的膽囊“不光滑厚壁”。

⑥肝內(nèi)動(dòng)脈分支的受壓征象。

⑦胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈的受壓征象。

⑧肝動(dòng)脈右支的狹窄和閉塞。

⑨胃十二指腸動(dòng)脈,肝總動(dòng)脈,脾動(dòng)脈和胰頭部動(dòng)脈的狹窄。

⑩胰頭部的濃染像。

?來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈分支的異常血流。

?來(lái)自結(jié)腸中動(dòng)脈分支的異常血流,在血管造影中,膽囊癌與膽囊炎癥性疾病的鑒別較難,一般來(lái)說(shuō),在膽囊癌時(shí),上述特征大多數(shù)以3~4個(gè)共存,或有癌腫特有的浸潤(rùn)像和中斷像,而膽囊炎時(shí),上述特征大多數(shù)在2~3個(gè)以下,其組合,在膽囊膿腫以受壓,延伸像和膽囊動(dòng)脈支配范圍擴(kuò)大最為多見,而在慢性膽囊炎時(shí),則以動(dòng)脈迂曲或硬化像最為多見。

另外,血管造影不僅有助于膽囊癌的診斷,而且還可了解腫瘤的解剖學(xué)部位和其周圍動(dòng)脈的形態(tài),為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料,有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特征是:①膽囊動(dòng)脈擴(kuò)張,膽囊動(dòng)脈內(nèi)徑達(dá)肝右動(dòng)脈內(nèi)徑的1/3~1/2;②膽囊動(dòng)脈的一級(jí)分支管徑不光整;③新生血管增生區(qū)內(nèi)膽囊壁肥厚濃染,呈蛋殼狀陰影,或有小于1.5cm的小范圍斑狀濃染像。

3.CT

超聲在發(fā)現(xiàn)膽囊的小的結(jié)節(jié)和小的隆起性病變的靈敏度方面高于CT,但對(duì)膽囊癌的確診率上,CT優(yōu)于超聲,CT不僅可無(wú)重疊地顯示膽囊,膽道局部解剖關(guān)系,而且能清楚顯示肝臟,肝門及肝門與鄰近器官的關(guān)系,對(duì)判斷膽囊大小,形狀,位置,尤以對(duì)膽囊壁的顯示準(zhǔn)確率可達(dá)90%,平掃膽囊與肝臟分界不清,增強(qiáng)掃描可展示膽囊壁真正厚度,可鑒別慢性膽囊炎和厚壁型膽囊癌,CT在顯示結(jié)節(jié)性膽囊癌,局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和鄰近器官浸潤(rùn)方面均能提供重要線索,CT不僅用于診斷膽囊癌,對(duì)手術(shù)的選擇亦有較大幫助。

膽囊癌鑒別

膽囊癌的鑒別診斷根據(jù)腫瘤的病程而提出不同的要求。

1.膽囊息肉樣病變

 早期的膽囊癌主要與膽囊息肉樣病變相鑒別,膽囊癌的直徑均大于1.2cm,蒂寬,膽囊壁增厚。至于膽囊的腺瘤性息肉惡變與良性腺瘤的鑒別則很困難,因考慮膽囊腺瘤是癌前病變,一旦確診,均應(yīng)手術(shù)切除,故不影響外科治療決策。

2.膽囊結(jié)石 

國(guó)內(nèi)的膽囊癌患者,約有57%合并膽囊結(jié)石,病人常有較長(zhǎng)時(shí)間的膽道疾病癥狀,此類病人最容易被忽略,或?qū)⒛懩野┧鸬陌Y狀用膽囊結(jié)石來(lái)解釋。在鑒別診斷上主要是對(duì)老年、女性、長(zhǎng)期患有膽囊結(jié)石、膽囊萎縮或充滿型結(jié)石、腹痛癥狀加重和變得持續(xù)時(shí),均應(yīng)考慮有膽囊癌的可能,應(yīng)做深入檢查。

3.原發(fā)性肝癌侵犯至膽囊

 晚期膽囊癌需要鑒別的尚有原發(fā)性肝癌侵犯至膽囊,在膽囊部位形成一腫塊和膽囊出口的阻塞,侵犯膽囊的肝細(xì)胞癌可在肝門部和肝十二指腸韌帶上發(fā)生大塊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,類似晚期膽囊癌時(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸部癌可直接侵犯或通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生高位膽道梗阻,臨床表現(xiàn)類似肝門部膽管癌。有時(shí)原患有癌的膽囊已行手術(shù)切除,但因各種原因未能取得病理診斷,術(shù)后由于腫瘤局部復(fù)發(fā)和引起肝門部膽管梗阻,會(huì)使鑒別診斷發(fā)生困難。

膽囊癌侵犯肝臟與肝癌侵犯膽囊的鑒別:

(1)膽囊癌伴有膽管擴(kuò)張的幾率高于肝癌。

(2)膽囊癌在CT增強(qiáng)掃描后顯示明顯,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

(3)如軟組織腫塊內(nèi)見到結(jié)石影,支持膽囊癌診斷。

(4)膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓的幾率明顯低于肝癌。

(5)臨床資料如肝炎、肝硬化病史、AFP檢測(cè)等也有助于兩者鑒別。

4.萎縮性膽囊炎

 當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)膽囊較小,囊腔狹窄,黏膜粗糙,不應(yīng)急于診斷為萎縮性膽囊炎,尚需考慮有浸潤(rùn)型膽囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不規(guī)則,黏膜線破壞、中斷,膽囊壁外有腫瘤浸潤(rùn)的低回聲區(qū),即可診斷為膽囊癌。反之,應(yīng)考慮萎縮性膽囊炎的診斷。

膽囊癌與膽囊炎的鑒別兩者都可以表現(xiàn)為膽囊壁的彌漫性增厚,造成鑒別診斷困難。smathens等認(rèn)為,以下CT征象可作為膽囊癌診斷時(shí)的參考:

(1)膽囊壁不均勻性,特別是結(jié)節(jié)性增厚。

(2)膽囊壁增強(qiáng)明顯。

(3)出現(xiàn)膽管梗阻。

(4)直接侵犯肝臟,表現(xiàn)為鄰近肝組織邊界不清的低密度區(qū)。

(5)肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶:下列征象則支持膽囊炎的診斷:

①膽囊周境界清晰的低密度曲線影,為膽囊壁的水腫或膽囊炎所致膽囊周圍的液體滲出所致。

②膽囊壁增厚而腔內(nèi)面光整。

5.單發(fā)的膽固醇結(jié)晶

炎癥性肉芽組織、息肉和腺瘤 早期外生型膽囊癌,病變局限時(shí),常需與之鑒別。膽固醇結(jié)晶附著于黏膜表面,回聲較均勻,多呈顆粒狀堆積。炎癥性肉芽組織常有慢性膽囊炎聲像圖表現(xiàn),病變自黏膜面向膽囊腔內(nèi)突起,輪廓線較平滑,黏膜及膽囊壁無(wú)破壞。息肉呈乳頭狀,均勻中等回聲,有蒂與黏膜線相連。膽囊癌呈低中回聲,分布欠均勻,形態(tài)不規(guī)則,黏膜及壁層破壞、中斷。

6.節(jié)段型或局限型腺肌增生癥

浸潤(rùn)型膽囊癌早、中期常需與之鑒別。節(jié)段型者聲像圖上表現(xiàn)為一段膽囊壁明顯增厚,膽囊中部呈環(huán)形狹窄;局限型者常在膽囊底部探測(cè)到病變回聲,表面中間常可見一淺凹。膽囊癌晚期整個(gè)膽囊壁受侵,不規(guī)則增厚,常需與彌漫型腺肌增生癥鑒別,后者囊壁明顯增厚,回聲不均,內(nèi)有針頭大小無(wú)回聲區(qū)。

7.肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大及肝門區(qū)肝實(shí)質(zhì)占位病變

 膽囊頸部癌常需與之鑒別。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)低回聲病變?cè)诟闻K輪廓線以外,呈圓形、橢圓形,膽系回聲多無(wú)異常,黏膜及管壁均不受破壞,但病變以上肝膽管可有增寬、擴(kuò)張。肝門區(qū)肝內(nèi)占位性病變回聲在肝輪廓線以內(nèi),膽囊頸部及鄰近膽管均明顯受壓,并使受壓處以上部分肝膽管擴(kuò)張。

膽囊癌飲食

膽囊癌飲食療法

(1) 蘿卜茭白粥:蘿卜茭白各30克,切絲,加大米100克,煮粥食用。

(2) 薏苡仁粥:薏苡仁50克,大米100-150克,加水煮粥食用。

膽囊癌轉(zhuǎn)移的飲食療法

(1) 參麥粥:西洋參3克,麥冬10克,均切碎,加大米100克,同煮粥,作早餐食用。

(2) 參杞粥:太子參10克,枸杞子10克,黃芪10克,大米50-100克,同煮粥,作早餐或點(diǎn)心食用。

下面資料僅供參考,詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生。

血栓形成
鄭重提醒:以上信息僅供參考,具體診療請(qǐng)一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行!
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