新生兒缺氧缺血性腦病
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：顱腦
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：新生兒，嬰兒
- 典型癥狀：肌張力降低 腱反射消失 前囟飽滿 窒息 易激惹
一、臨床表現(xiàn)
1、根據(jù)病情不同分輕、中、重三度：
1)輕度：
過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動性(抖動、震顫)，肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無驚厥。癥狀多在3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。
2)中度：
抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴(yán)重，提示病變累及矢狀竇旁區(qū)。早產(chǎn)兒如表現(xiàn)為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化。如癥狀持續(xù)7～10天以上，可能有后遺癥。
3)重度：
患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，對光反應(yīng)差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。
表2-6 HIE分度
項 目
輕 度
中 度
重 度
意識肌 張 力原始反射： 擁抱反射 吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預(yù)后過度興奮正常稍 活 躍正常無無無正 常癥狀持續(xù)24小時左右，預(yù)后好嗜睡、遲鈍減低減弱減弱通常伴有無或輕度縮 小
正?；蛏燥枬M大多數(shù)患兒一周后癥狀消失；不消失者如存活可能有后遺癥昏迷松軟消失消失多見或持續(xù)常有不對稱、擴大或光反應(yīng)消失飽滿、緊張病死率高，多數(shù)在一周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，多有后遺癥
（1)多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史(Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者)。
(2)意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。生后即出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡;重型意識減退、昏迷或木僵。
(3)腦水腫征候是圍產(chǎn)兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。
(4)驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。發(fā)作次數(shù)不等，多在生后24小時發(fā)作，24小時以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)病率明顯增加。
(5)肌張力增加、減弱或松軟?？沙霈F(xiàn)癲癇。
(6)原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。
重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現(xiàn)。
HIE的臨床癥狀以意識狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。
二、診斷
新生兒HIE的診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，但同時要做影像學(xué)和其他檢查，對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評價。
1、病史
有明確圍生缺氧史，特別是圍生重度窒息史患兒。
2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征
生后1周尤其頭3天內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，病情較重時前囟飽滿、驚厥、中樞性呼吸衰竭等。
3.合并癥
常合并吸入性肺炎，嚴(yán)重時可同時存在顱內(nèi)出血。
4.輔助檢查
顱腦CT及顱腦B超檢查對診斷、分度、估計預(yù)后及鑒別診斷有一定意義。
一、發(fā)病原因
引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多：
1.缺氧
(1)圍生期窒息
包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后窒息，宮內(nèi)缺氧、胎盤功能異常、臍帶脫垂、受壓及繞頸;異常分娩如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、胎位異常;胎兒發(fā)育異常如早產(chǎn)、過期產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。
(2)呼吸暫停：
反復(fù)呼吸暫?？蓪?dǎo)致缺氧缺血性腦損傷。
(3)嚴(yán)重肺部感染：
新生兒有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重肺部感染也可致此病。
2.缺血
(1)嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>
心搏驟停和心動過緩，嚴(yán)重先天性心臟病，重度心力衰竭等。
(2)大量失血：
大量失血或休克。
(3)嚴(yán)重顱內(nèi)疾?。?/p>
如顱內(nèi)出血或腦水腫等。
在HIE病因中新生兒窒息是導(dǎo)致本病的主要原因，產(chǎn)前和產(chǎn)時窒息各占50%和40%，其他原因約占10%。
二、發(fā)病機制
1、血流動力學(xué)變化
缺氧時機體發(fā)生潛水反射。為了保證重要生命器官(如腦、心)的血供，腦血管擴張，非重要器官血管收縮，這種自動調(diào)節(jié)功能使大腦在輕度短期缺氧時不受損傷。如缺氧繼續(xù)存在，腦血管自主調(diào)節(jié)功能失代償，腦小動脈對灌注壓和CO2濃度變化的反應(yīng)能力減弱，形成壓力相關(guān)性的被動性腦血流調(diào)節(jié)過程，當(dāng)血壓降低時腦血流減少，造成動脈邊緣帶的缺血性損害。
2.腦細(xì)胞能量代謝衰竭
缺氧時細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生能量，同時產(chǎn)生大量乳酸并堆積在細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒和腦水腫。由于無氧酵解產(chǎn)生的能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于有氧代謝，必須通過增加糖原分解和葡萄糖攝取來代償，從而引起繼發(fā)性的能量衰竭，致使細(xì)胞膜上離子泵功能受損，細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣和水增多，造成細(xì)胞腫脹和溶解。
3.再灌注損傷與氧自由基的作用
缺氧缺血時氧自由基產(chǎn)生增多和清除減少，大量的氧自由基在體內(nèi)積聚，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，致使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞。氧自由基中以羥自由基對機體危害性最大。黃嘌呤氧化酶和脫氫酶主要集中在微血管的內(nèi)皮細(xì)胞中，致使血管內(nèi)皮受損，血腦屏障的結(jié)構(gòu)和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。
4.Ca2 內(nèi)流
缺氧時鈣泵活性減弱，導(dǎo)致鈣內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度過高時，受Ca2 外調(diào)節(jié)的酶被激活。磷脂酶激活，可分解膜磷脂，產(chǎn)生大量花生四烯酸，在環(huán)氧化酶和脂氧化酶作用下，形成前列環(huán)素、血栓素及白三烯。核酸酶激活，可引起核酸分解破壞。蛋白酶激活，可催化黃嘌呤脫氫酶變成黃嘌呤氧化酶，后者在恢復(fù)氧供和血流時催化次黃嘌呤變成黃嘌呤，同時產(chǎn)生自由基，進(jìn)一步加重神經(jīng)細(xì)胞的損傷。
5.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用
能量衰竭可致鈉泵功能受損，細(xì)胞外K 堆積，細(xì)胞膜持續(xù)去極化，突觸前神經(jīng)元釋放大量的興奮性氨基酸(谷氨酸)，同時伴突觸后谷氨酸的回攝受損，致使突觸間隙內(nèi)谷氨酸增多，過度激活突觸后的谷氨酸受體。非N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體激活時，Na 內(nèi)流，Cl-和H2O也被動進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)元的快速死亡;NMDA受體激活時，Ca2 內(nèi)流，又可導(dǎo)致一系列生化連鎖反應(yīng)，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。
6.一氧化氮(NO)的雙相作用
NO也是一種氣體自由基，可與O2發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生過氧化亞硝基陰離子(ONOO-)，并進(jìn)一步分解成OH-和NO2-，當(dāng)有金屬鐵存在時，ONOO-能分解產(chǎn)生自由基NO2-，OH-和NO2-具有很強的細(xì)胞毒性作用。此外，NO也可介導(dǎo)谷氨酸的毒性作用，還可通過損害線粒體、蛋白質(zhì)和DNA而直接引起神經(jīng)元損傷。缺氧缺血時，Ca2 內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)Ca2 積聚到一定水平時，可激活一氧化氮合酶(NOS)，合成大量的NO。NOS有3種不同的亞型，神經(jīng)元型和誘導(dǎo)型NOS分別介導(dǎo)早期和晚期神經(jīng)毒性作用，而內(nèi)皮細(xì)胞型NOS產(chǎn)生的NO能擴張血管而起神經(jīng)保護(hù)作用。
7.凋亡與遲發(fā)性神經(jīng)元死亡
過去認(rèn)為缺氧缺血后神經(jīng)細(xì)胞損傷是由于急性能量衰竭造成細(xì)胞壞死，但不能解釋窒息復(fù)蘇后患兒可有短暫的相對正常期，而于數(shù)小時后出現(xiàn)遲發(fā)性腦損傷的表現(xiàn)。研究證實缺氧缺血可引起兩種不同類型的細(xì)胞死亡，即壞死和凋亡，遲發(fā)性神經(jīng)元死亡實質(zhì)上就是細(xì)胞凋亡，在動物模型中檢測到一系列凋亡相關(guān)基因的表達(dá)。
總之，HIE的發(fā)病機制非常復(fù)雜，是由多種機制綜合作用所致的一系列生化連鎖反應(yīng)的結(jié)果。大量的研究證實多數(shù)神經(jīng)元不是死于缺氧缺血時，而是死于缺氧缺血后數(shù)小時至數(shù)天，這種遲發(fā)性的細(xì)胞死亡是可以通過缺氧缺血后開始的干預(yù)來預(yù)防或減輕的。
HIE的病理變化與胎齡、損傷性質(zhì)和程度密切相關(guān)，主要有4種病理類型。一是兩側(cè)大腦半球損傷：主要見于足月兒，窒息為不完全性，首先發(fā)生器官間的血液分流(潛水反射)以保證心、腦血供，隨著缺氧持續(xù)，血壓下降，血流第二次重新分布(腦內(nèi)分流)，即大腦半球的血供由于前腦循環(huán)血管收縮而減少，而丘腦、腦干和小腦的血供則由于后腦循環(huán)血管擴張而增加。因此，大腦半球較易受損，常伴嚴(yán)重腦水腫。二是基底節(jié)、丘腦和腦干損傷：為完全性窒息，兩次血流重新分布的代償機制失效，腦部損害以丘腦和腦干為主，而腦外器官和大腦半球的損害可不嚴(yán)重，腦水腫較輕。三是腦室周圍白質(zhì)軟化：主要見于早產(chǎn)兒，側(cè)腦室周圍缺氧缺血，導(dǎo)致深部白質(zhì)腦細(xì)胞死亡，常呈對稱性分布，以后可發(fā)生以兩下肢受累為主的癱瘓。四是腦室周圍室管膜下/腦室內(nèi)出血：主要見于早產(chǎn)兒，室管膜下生發(fā)組織出血，伴腦室內(nèi)出血。
新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)防
本病的預(yù)防重于治療 主要在于預(yù)防圍產(chǎn)期窒息的發(fā)作， 要不斷提高產(chǎn)科技術(shù)，及時處理宮內(nèi)窘迫，盡快結(jié)束分娩。生后窒息的嬰兒要及時復(fù)蘇，以減少HIE的發(fā)生。
孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn);提高產(chǎn)科技術(shù);對高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理;產(chǎn)時，當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口 鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。
一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。
在分娩過程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。
生后窒息的新生兒，要力爭在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對腦細(xì)胞的損傷。
窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應(yīng)考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。
一、實驗室檢查
1、生化指標(biāo)測定
神經(jīng)烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白(S-100)和腦型肌酸磷酸激酶(CK-BB)存在于神經(jīng)組織的不同部位，HIE后6～72h它們在血液和腦脊液中的升高和腦損害程度呈正相關(guān)，能敏感地作為HIE早期診斷和評估預(yù)后的標(biāo)志物。
2.其他
根據(jù)病情選擇動脈血氣分析、血糖、電解質(zhì)、尿素氮、血小板、凝血酶原時間、凝血時間、纖維蛋白原等檢測。
二、輔助檢查
1、胸部X線檢查
常有吸入性肺炎。
2.頭顱CT檢查
(1)輕度
：散在、局灶性低密度影分布于2個腦葉。
(2)中度
低密度影超過2個腦葉、白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。
(3)重度
彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度。中、重度者常有顱內(nèi)出血。正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒腦水分多，髓鞘發(fā)育不成熟，可存在廣泛的低密度，因此低密度的診斷CT值應(yīng)在18以下。在HIE急性期，腦水腫比較明顯，可能會掩蓋腦細(xì)胞損傷，并且病情還在變化之中，所以早期影像學(xué)檢查不能反映預(yù)后，需在2～4周后復(fù)查。
3.顱腦超聲檢查
(1)普遍回聲增強、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。
(2)腦室周圍高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。
(3)散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實質(zhì)缺血所致。
(4)局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。
4.磁共振成像(MRI)
MRI不僅能檢出急性期HIE的存在、分布和嚴(yán)重性，而且能幫助判斷預(yù)后，還能發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否延遲或異常，以判斷神經(jīng)發(fā)育情況。
5.腦功能檢查
(1)腦電圖(EEG)檢查
表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動;出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”，則為重度HIE。腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行。腦電圖正常或單灶者，預(yù)后好;持續(xù)異常(等電位、低電位、快波、暴發(fā)抑制波形等)腦電圖，尤其是周期性、多灶性或彌漫性改變者，是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號。
(2)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)
：表現(xiàn)為出波延遲、潛伏期延長、波幅變平及波脫失。動態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。
(3)多普勒超聲腦血流速度(CBV)測定
有助于了解腦灌注情況，高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調(diào)節(jié)，低CBV提示存在廣泛的腦壞死、低灌注、甚至無灌流。
6.腦代謝監(jiān)測
(1)磁共振頻譜(MRS)
MRS是一種無創(chuàng)傷性檢測體內(nèi)化學(xué)成分(如腦組織的ATP、磷酸肌酸、乳酸等)的方法，能在活體上測得腦組織的代謝情況，比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。
(2)近紅外光譜測定技術(shù)(NIRS)
NIRS是近年來國外新興的光學(xué)診斷技術(shù)，可直接測出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化，實際了解腦內(nèi)氧合情況，間接反映腦血流動力學(xué)狀況及細(xì)胞內(nèi)生物氧化過程。
新生兒缺氧缺血性腦病鑒別
注意與宮內(nèi)感染、中樞神經(jīng)畸形、顱內(nèi)出血等疾病鑒別。
1、新生兒顱內(nèi)出血
CT檢查可證實為顱內(nèi)出血，可明確顯示出血的類型、位置、形態(tài)、大小范圍、出血量和對周圍腦組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血。這些病理改變可由臨床表現(xiàn)及CT掃描證實。
2.頭顱的先天畸形和病毒感染
若缺氧缺血發(fā)生在出生前幾周或幾個月時，患兒在出生時可無窒息，也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但在數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)亞急性或慢性腦病的表現(xiàn)，臨床上較難與先天性腦畸形或?qū)m內(nèi)病毒感染相區(qū)別。CT檢查可反映頭顱的先天畸形。病原學(xué)和血清特異抗體檢查有利于病毒感染性疾病的鑒別。
新生兒缺氧缺血性腦病飲食
營養(yǎng)物質(zhì)是人的智力與腦的發(fā)育不可缺少的物質(zhì)基礎(chǔ)。為具備一個聰穎的頭腦，在日常生活中注意飲食習(xí)慣很有必要。
1、飽食：
進(jìn)食后，消化道血管擴張，周身血液集中在胃腸道，以致腦部缺血缺氧。大腦供氧不足，會加速腦細(xì)胞的衰老。因此，應(yīng)當(dāng)防止三餐過飽，以利于保護(hù)大腦。
2、節(jié)食：
貪吃會加速大腦早衰，但并不意味著吃得越少越好。大腦和智力的發(fā)育需要全面均衡的營養(yǎng)。蛋白質(zhì)、核酸、磷脂和卵磷脂的缺乏會使腦細(xì)胞數(shù)減少，腦體積變小，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)纖維發(fā)育差，造成智力發(fā)育遲緩。厭食者能量攝入不足，會表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、接受能力差和思維記憶能力減退。
3、素食：
有的人葷食不沾口，導(dǎo)致脂肪攝入減少。占腦細(xì)胞成份60%的不飽和脂肪酸需經(jīng)食物補充，人體不能合成。特別是魚類富含的不飽和脂肪酸甘磷六烯酸，是人腦中含量最高的脂肪酸，它關(guān)系到腦細(xì)胞的生長與正常生理功能的維護(hù)。魚貝類富含的?；撬幔瑢δX神經(jīng)的發(fā)育有重要作用。因此，飲食應(yīng)葷素兼顧。
4、炸食：
這類食品在加工、烹調(diào)中，經(jīng)受高溫而焦化，不僅可使蛋白質(zhì)變性，失去生物活性作用，而且還會轉(zhuǎn)化成致病突變物質(zhì)。油炸食品在制作時，常加入一定量的明礬。明礬中過多的鋁進(jìn)入體內(nèi)，能直接破壞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的遺傳物質(zhì)脫氧核糖核酸的功能，使腦細(xì)胞發(fā)生退化性病變，故應(yīng)不食或少食。
5、甜食：
適量吃些甜類食品有助于大腦發(fā)育，但過食則弊多利少。糖屬于酸性食物，它在體內(nèi)代謝形成酸根，能導(dǎo)致體液酸化，形成不利健康的酸性體質(zhì)，引起腦功能下降，表現(xiàn)為煩躁、精神不振、睡眠不安、反應(yīng)遲鈍。
6、飲酒：
酒精屬于親神經(jīng)物質(zhì)，對大腦的危害最重。慢性中毒會導(dǎo)致酒精癡呆與小腦變性。酒精可使胎兒腦細(xì)胞脫水，孕婦即使飲葡萄酒，若超過400毫升就可能引起胎兒腦損害。過量飲用含咖啡因的濃茶或可樂型飲料不僅對人的記憶有干擾作用，還可引起兒童多動癥。
