疾病百科

您的位置: 廣漢市人民醫(yī)院 疾病百科詳細(xì)

腸易激綜合征(腸道易激綜合征,應(yīng)激性結(jié)腸綜合征,結(jié)腸過敏;結(jié)腸功能紊亂)

  • 掛號(hào)科室:
  • 發(fā)病部位:
  • 傳染性:無傳染性
  • 傳播途徑:
  • 多發(fā)人群:便秘型女性為主,腹瀉型男性為主
  • 典型癥狀:原發(fā)性便秘 排便障礙 稀便 肚子疼 腹脹
  腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)為一種與胃腸功能改變有關(guān),以慢性或復(fù)發(fā)性腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣和大便性狀異常為主要癥狀而又缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)或生化異常的綜合征,常與胃腸道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同時(shí)存在。
典型癥狀:原發(fā)性便秘 排便障礙 稀便 肚子疼 腹脹

腸易激綜合征癥狀診斷

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)腹痛、腹部不適:常沿腸管有不適感或腹痛,可發(fā)展為絞痛,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),在排氣排便后緩解。有些食物如粗纖維蔬菜、粗質(zhì)水果、濃烈調(diào)味品、酒、冷飲等,可誘發(fā)腹痛。但腹痛不進(jìn)行性加重。睡眠時(shí)不發(fā)作。

(2)腹瀉或不成形便:常于餐后,尤其是早餐后多次排便。亦可發(fā)生于其余時(shí)間,但不發(fā)生在夜間。偶爾大便最多可達(dá)10次以上。但每次大便量少,總量很少超過正常范圍。有時(shí)大便僅1~2次,但不成形。腹瀉或不成形便有時(shí)與正常便或便秘相交替。

(3)便秘:每周排便1~2次,偶爾10余天1次。早期多間斷性,后期可持續(xù)性而需服用瀉藥。

(4)排便過程異常:患者常出現(xiàn)排便困難,排便不盡感或便急等癥狀。

(5)黏液便:大便常帶有少量黏液。但偶有大量黏液或黏液管型排出。

(6)腹脹:白天明顯、夜間睡眠后減輕,一般腹圍不增大。

2.體征

 盲腸和乙狀結(jié)腸??捎|及,盲腸多呈充氣腸管樣感覺;乙狀結(jié)腸常呈索條樣痙攣腸管或觸及糞塊。所觸腸管可有輕度壓痛,但壓痛不固定,持續(xù)壓迫時(shí)疼痛消失。部分病人肛門指診有痛感,且有括約肌張力增高的感覺。

診斷

診斷有腸道功能性疾病的癥狀,在排除各種可能的器質(zhì)性病變后,可診斷為腸功能性疾病。腸易激綜合征癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,并不斷修改。目前國(guó)際普遍采用的為1992年羅馬標(biāo)準(zhǔn):

1、癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生超過3個(gè)月。

2、必須具備以下癥狀

(1)腹痛或腹部不適,并具有下述特征:排便后緩解;和(或)伴有大便性狀改變。

(2)排便不正常至少發(fā)生于25%時(shí)間,至少具有以下2種:大便頻率改變(>3次/d或者<3次/周);大便性狀改變(硬:團(tuán)塊(或)?。核?;排便過程改變(排便費(fèi)力或便急或排便不盡感);排黏液,伴隨有腸脹氣或腹脹感。

根據(jù)其主要表現(xiàn)形式,腸易激綜合征可分為不同類型,一般分為腹瀉型(diarrhea-predominant,IBS-D)和便秘型(constipation-predominant,IBS-C)二大類,還有各種混合型。

腸易激綜合征疾病病因

   (一)發(fā)病原因

IBS病因尚不明確。目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)。

     1.精神、神經(jīng)因素

IBS患者精神心理異常的出現(xiàn)率明顯高于普通人。有研究表明,精神緊張可以改變腸道的mmc,精神刺激對(duì)IBS病人比正常人更易引起腸動(dòng)力紊亂?,F(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為IBS患者的腸道對(duì)于張力和多種刺激的敏感性增加。但這究竟是由于腸壁神經(jīng)叢及其感受器或傳入神經(jīng)通路上的異常,還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道的調(diào)節(jié)異常目前還不明確。另外有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激可引起大鼠功能性結(jié)腸動(dòng)力紊亂,同時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激后一些胃腸道激素的釋放增加,說明神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)參與應(yīng)激所引起的腸功能紊亂反應(yīng)過程。以上精神、神經(jīng)因素與IBS的關(guān)系,支持目前認(rèn)為IBS是屬于身心疾病類胃腸病的觀點(diǎn)。


2.腸道刺激因素

腸道內(nèi)某些因素可能改變腸功能,加重原有的腸易激綜合征。這些刺激因素包括外部的食物、藥物、微生物等,也可能包括消化過程中所產(chǎn)生的某些內(nèi)部物質(zhì)。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)抗原激發(fā)致敏的鼠腸道可明顯誘導(dǎo)鼠腸道收縮活動(dòng)和產(chǎn)生腹瀉。有分析認(rèn)為,當(dāng)某些刺激物多次作用于腸道時(shí),可能改變腸道的感覺運(yùn)動(dòng)功能以及對(duì)于刺激的敏感性,從而使腸管產(chǎn)生&ldquo;易激性&rdquo;。有報(bào)道IBS病人回腸對(duì)灌注膽汁酸的分泌作用非常敏感,但可能未被診斷為膽汁酸吸收不良。短鏈或中鏈脂肪酸在吸收容量受限或在小腸內(nèi)快速運(yùn)轉(zhuǎn)等的病人中可能到達(dá)右半結(jié)腸,引起右半結(jié)腸出現(xiàn)快速通過的高壓力波,這些波極有效地推進(jìn)結(jié)腸內(nèi)容物并可能引起疼痛和腹瀉。這些腸道刺激物在IBS中是誘因還是病因目前尚未定論。

(二)發(fā)病機(jī)制

       1.腸運(yùn)動(dòng)異常

IB的主要發(fā)病機(jī)制是腸運(yùn)動(dòng)功能異常。有研究發(fā)現(xiàn)IBS患者空腸段叢集狀收縮波(discreted clustered constrictions,DCCs)及回腸推進(jìn)性收縮波(prolonged propagated constrictions,PPCs)增多,且與痙攣性疼痛一致。腹瀉型IBS患者白天的移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(migrating motor complex,MMc)出現(xiàn)次數(shù)增多,周期縮短;在Ⅱ期和進(jìn)餐后有較多的空腸收縮;結(jié)腸顯示大量的快速收縮和推進(jìn)性收縮;近段結(jié)腸快速通過且與大便的重量呈正相關(guān);膽堿能刺激后降-乙狀結(jié)腸多項(xiàng)動(dòng)力指標(biāo)增加。相反,便秘型IBS患者近段結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng),排空明顯減慢;高幅推進(jìn)性收縮減少;降、乙狀結(jié)腸在基礎(chǔ)狀態(tài)下的收縮頻率和收縮時(shí)間減少,對(duì)膽堿能刺激的反應(yīng)性降低,與此同時(shí)近端結(jié)腸收縮時(shí)間的百分比卻顯著增加,表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性。肛管內(nèi)壓力升高,肛門括約肌對(duì)直腸擴(kuò)張的反應(yīng)性松弛遲鈍。排便時(shí)外括約肌異常收縮,與IBS患者排便困難有關(guān)。


IBS動(dòng)力異常不僅限于腸道,食管、胃、膽道均存在動(dòng)力紊亂,以致有&ldquo;胃腸道哮喘(asthma of gut)&rdquo;之稱。目前有關(guān)IBS動(dòng)力的研究結(jié)果尚不完全一致,有些甚至得出相反的結(jié)果。說明IBS的動(dòng)力紊亂是很復(fù)雜的,它不單是某一腸段動(dòng)力發(fā)生某種異常,而存在著相互間的協(xié)調(diào)問題。

2.感覺異常

 IBS患者的腹痛閾值較正常人低,因此對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸擴(kuò)張產(chǎn)生過度的感覺。這種感覺異常與叢集運(yùn)動(dòng)異常的協(xié)同作用是IBS患者出現(xiàn)痙攣性疼痛的主要因素。精神壓力、焦慮加重患者結(jié)腸擴(kuò)張時(shí)的疼痛感覺。相反,松弛狀態(tài)下對(duì)腸擴(kuò)張知覺減低。超常的直腸肛門感覺引起排便不盡感,甚至排便前的腹痛感。而直腸肛門的過度感覺又與直腸過度的反射運(yùn)動(dòng)相伴隨。即排便不盡感刺激引起運(yùn)動(dòng)應(yīng)答增強(qiáng),從而導(dǎo)致排便頻度增加,但不伴排便重量增加。

3.分泌異常

 IBS患者小腸黏膜對(duì)刺激性物質(zhì)的分泌反應(yīng)增強(qiáng)。結(jié)腸黏膜分泌黏液增多。

腸易激綜合征預(yù)防

未病前的腸易激綜合癥的預(yù)防:

①適當(dāng)參加文體活動(dòng),積極鍛煉身體,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防疾病。

②對(duì)可疑不耐受的食物,如蝦、蟹、牛奶、花生等盡量不食,辛辣、冰凍、油膩生冷食物及煙酒要禁忌。同時(shí)避免瀉藥及理化因素對(duì)腸道的刺激。飲食定量,不過饑過飽,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

③本病多在思想負(fù)擔(dān)沉重、情緒緊張、焦急、憤怒、抑郁等因素時(shí)發(fā)病。因此避免精神刺激,解除緊張情緒,保持樂觀態(tài)度是預(yù)防本病的關(guān)鍵。

已病后腸易激綜合癥的預(yù)防:

①少食多餐。腹瀉患者應(yīng)食少渣、易消化、低脂肪,高蛋白食物;便秘者應(yīng)食多纖維蔬菜、粗糧等,建立定時(shí)排便習(xí)慣。避免過食生冷及刺激性食物。

②本病一般無需臥床休息,鼓勵(lì)病人勞逸結(jié)合,可參加適當(dāng)?shù)墓ぷ鳌⒔⒘己玫纳盍?xí)慣。

③本病精神護(hù)理非常重要,醫(yī)護(hù)人員必須與家屬互相配合,解除患者思想顧慮,根據(jù)檢查結(jié)果,讓患者了解本病的起因,性質(zhì)及良好的預(yù)后,以解除緊張情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

④本病一般不危及生命。但重要的是這些患者的慢性病癥狀,很易掩蓋新發(fā)生的腸道惡性病變。為此,醫(yī)者應(yīng)隨時(shí)提高警惕,注意對(duì)并發(fā)器質(zhì)病變的早期發(fā)現(xiàn)。

在治療和預(yù)防腸易激綜合癥時(shí),需注意:腹瀉患者應(yīng)以少渣易消化的食物為宜;而便秘患者除多飲水外,應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣并增加含纖維素多的食物。

      腸易激綜合征檢查

       1.X線鋇灌腸檢查

常無異常發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例因腸管痙攣出現(xiàn)&ldquo;線征&rdquo;。其他非特異性的表現(xiàn)可有結(jié)腸袋加深或增多等。


2.乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查

肉眼觀察黏膜無異常,活檢也無異常。但在插鏡時(shí)可引起痙攣、疼痛,或在充氣時(shí)引起疼痛。如疑有脾區(qū)綜合征,可在檢查時(shí)慢慢注入100~200ml氣體,然后迅速將鏡拔出,囑病人坐起,在5~10min后即可出現(xiàn)左上腹痛,向左肩放射,這可作為脾區(qū)綜合征的客觀指征。

有的醫(yī)生在直腸中放入氣囊,打氣后病人出現(xiàn)疼痛。過敏結(jié)腸病人出現(xiàn)腹痛時(shí),氣囊的壓力比正常人明顯低。

3.糞便呈水樣便,軟便或硬塊,可有黏液。無其他異常。

4.腸道動(dòng)力檢查

與食管和胃不盡相同且不完善。

(1)腸道通過時(shí)間檢查:

①氫呼吸試驗(yàn)法:其原理為不能在小腸吸收的糖類如乳果糖在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌酵解釋放氫氣,經(jīng)肺呼出。因而口服乳果糖后,相隔一定時(shí)間(10~15min)收集呼氣氫,利用氣敏色譜儀測(cè)定呼氣氫濃度。根據(jù)呼出氣體氫氣濃度的變化,測(cè)算口-盲通過時(shí)間。當(dāng)呼吸氫濃度高出基礎(chǔ)值的50%或高出4~l0ppm水平時(shí),即為峰值,從口服乳果糖至到達(dá)峰值的時(shí)間為口-盲通過時(shí)間。有些因素影響檢查結(jié)果,如空腹時(shí)服乳果糖,對(duì)于不同的病人,當(dāng)時(shí)所處的消化間期時(shí)相不同,造成口-盲通過時(shí)間結(jié)果不均一性,因此應(yīng)與試餐同時(shí)服乳果糖,因進(jìn)餐后消化間期立刻被停止,而代之以消化期的活動(dòng)。這樣受試者條件一致。若與液體試餐同給則代表液體的通過時(shí)間,若與固體同給則表示固體的通過時(shí)間。試餐的成分需與普通膳食的成分相似的規(guī)定膳食;運(yùn)動(dòng)量影響動(dòng)力,需規(guī)定同樣的運(yùn)動(dòng)量;藥物會(huì)影響呼吸試驗(yàn),要求檢查前48h停服抗膽堿藥、鈣離子通道阻滯藥,硝酸甘油、鎮(zhèn)靜藥及精神藥物,1個(gè)月內(nèi)未用抗生素;另外還應(yīng)考慮胃排空功能和消化道細(xì)菌的影響。

②放射性核素掃描法:

A.小腸通過時(shí)間測(cè)定:通常用99mTC標(biāo)記試餐,試餐后在&gamma;相機(jī)下進(jìn)行計(jì)數(shù)(前后體位的核素掃描,以糾正誤差)。若用兩種放射性核素標(biāo)記,其中一種用于胃排空,一種用于測(cè)定口-盲通過時(shí)間,由此推算出小腸通過時(shí)間。

B.結(jié)腸通過時(shí)間的測(cè)定:以放射性核素標(biāo)記液態(tài)物灌入盲腸或口服定位在盲腸崩解的放射性核素膠囊。從而測(cè)算結(jié)腸的充盈和各段的通過時(shí)間,其缺點(diǎn)是非生理性標(biāo)志物。相比之下,口服膠囊法更接近生理情況。

③不透X線標(biāo)志物法:口服一種或一種以上(需間隔一定時(shí)間)不透X線標(biāo)志物后定期攝片,根據(jù)腹平片上標(biāo)志物的分布,利用結(jié)腸含氣,同時(shí)利用腹平片上的骨性標(biāo)志,以及連續(xù)攝片的標(biāo)志物移動(dòng)方向,對(duì)平片上的標(biāo)志物做出位置的判斷,測(cè)算全胃腸通過時(shí)間、口-盲通過時(shí)間、全結(jié)腸及各段結(jié)腸通過時(shí)間。

(2)壓力測(cè)定:

①小腸壓力測(cè)定:將壓力集合管或帶有微型壓力傳感器的導(dǎo)管經(jīng)胃插入十二指腸直至空腸上段(X線下需導(dǎo)絲導(dǎo)引,可通過內(nèi)鏡插入),可測(cè)得小腸消化間期和消化期的動(dòng)力活動(dòng)(收縮次數(shù)、收縮幅度和動(dòng)力指數(shù))。影響因素較多,導(dǎo)管內(nèi)氣泡影響測(cè)壓準(zhǔn)確性;腸道收縮時(shí)腸腔不消失將影響記錄的準(zhǔn)確性;多種藥物影響準(zhǔn)確性,插管和測(cè)定過程中,技術(shù)和配合也是重要的影響因素。標(biāo)化儀器十分重要,否則引起測(cè)定誤差。

②結(jié)腸壓力測(cè)定:經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔送入導(dǎo)絲,再將壓力導(dǎo)管套入導(dǎo)絲,也在X線導(dǎo)引下,將其送至結(jié)腸,記錄空腹及餐后或給藥后動(dòng)力活動(dòng)情況。影響因素如下:空腹與進(jìn)餐活動(dòng)不一致;藥物影響明顯;方法不同結(jié)果差異很大;插入技術(shù)要求輕巧迅速,否則影響結(jié)果。

        腸易激綜合征鑒別診斷

       1.慢性細(xì)菌感染 多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)有陽性發(fā)現(xiàn),以及充分有效地抗生素系統(tǒng)性治療,癥狀改善明顯,可明確診斷。


2.慢性阿米巴痢疾 多次大便找阿米巴及甲硝唑試驗(yàn)治療可明確診斷。

3.血吸蟲感染 血吸蟲疫區(qū)病人可作乙狀鏡檢查,取直腸黏膜找血吸蟲卵,或用糞便孵化法和其他方法加以鑒別。

4.吸收不良綜合征 有腹瀉,但大便中常有脂肪和未消化食物。

5.腸腫瘤 小腸的良性小腫瘤可發(fā)生腹瀉和間歇性發(fā)作的部分腸梗阻。結(jié)腸腫瘤也可以出現(xiàn)類似腸道功能性疾病的癥狀。特別是對(duì)老年人應(yīng)注意。可進(jìn)行X線鋇劑造影檢查或結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。

6.潰瘍性結(jié)腸炎 有發(fā)熱、膿血便等異常表現(xiàn)。經(jīng)X線鋇劑造影或結(jié)腸鏡檢查可以鑒別。

7.克羅恩病 常有發(fā)熱、貧血、虛弱等全身癥狀。X線鋇劑造影或結(jié)腸鏡檢查即可鑒別。

8.乳糖酶缺乏 乳糖耐量試驗(yàn)可以鑒別。乳糖酶缺乏有先天和后天之分。臨床表現(xiàn)為吃乳制品后有嚴(yán)重的腹瀉,大便含有大量泡沫和乳糖、乳酸。食物中去掉牛奶或奶制品,癥狀即可改善。酸牛奶經(jīng)乳酸菌將乳糖分解,可供這類病人食用。

9.胃腸道內(nèi)分泌腫瘤 促胃液素瘤可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉和頑固的潰瘍病,血清促胃液素水平極高,一般治療無效。血管活性腸肽瘤(Vipoma)也引起嚴(yán)重腹瀉;血清VIP水平增高。

10.甲狀腺疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)可出現(xiàn)腹瀉。甲狀旁腺功能亢進(jìn)可出現(xiàn)便秘。可作甲狀腺、甲狀旁腺功能檢查以進(jìn)行鑒別。

腸易激綜合征飲食保健

食療(僅供參考,詳細(xì)請(qǐng)咨詢醫(yī)生):

姜艾糖水

材料 生姜12克,艾葉9克,紅棗6枚,紅糖15克,白糖15克。

制作 用清水洗凈生姜的污泥,去除姜皮,切成薄片備用。用清水洗凈艾葉的粉塵備用。紅棗用清水略泡后洗凈,剝?nèi)椇藗溆?。以上各物?zhǔn)備就緒后,一同放進(jìn)沙鍋內(nèi),加適量清水用中火煮,待溫后飲食。

作用 本方對(duì)于陰寒內(nèi)盛的腹痛較適宜。

姜?dú)w糖水

材料 當(dāng)歸15克,生姜15克,紅糖15克。

制作 先用清水洗凈當(dāng)歸,放在鍋中,隔水稍蒸,使當(dāng)歸變軟,然后切薄片備用。生姜用清水洗凈沙泥,去除姜皮,切薄片備用。以上物品準(zhǔn)備就緒,一同放進(jìn)沙鍋內(nèi),加進(jìn)適量清水用中火煮,待溫后飲用。

作用 本方適用于虛寒腹痛。

蓮山粉

材料 蓮子肉500克,淮山藥500克,薏苡仁500克,芡實(shí)500克。

制作 先將蓮子肉、淮山藥、薏苡仁、芡實(shí)分別放進(jìn)沙鍋內(nèi),用文火炒至略焦黃,然后將各種藥物分別放進(jìn)打粉機(jī)內(nèi)打成藥粉,再將這四種藥粉混和,用干燥的玻璃瓶裝起。每次服用30克,用溫開水調(diào)成稀糊狀服食,每日數(shù)次。

作用 本食療方適用于脾虛腹瀉。

草決明蜂蜜飲

材料 草決明30克,凈蜂蜜30克。

制作 先將草決明挑選,去除雜物,然后放進(jìn)沙鍋內(nèi)微炒,將其打碎,再放進(jìn)沙鍋內(nèi),加進(jìn)適量清水用文火煎。煎好后,取藥汁,放入蜂蜜拌勻,早晚各服一次。

作用 本食療方適合于陰津不足,腸燥便秘。

桂芪粥

材料 肉桂6克,黃芪30克,炙甘草9克,大米100克,白糖適量。

制作 先用清水將黃芪洗凈粉塵備用,大米用清水洗凈備用。以上材料準(zhǔn)備就緒后,將黃芪、肉桂、炙甘草一同放進(jìn)沙鍋內(nèi),加水600毫升,用中火煮20分鐘,然后撈出藥渣,將大米加入藥汁中一同煮粥。待粥將熟時(shí),加入適量白糖調(diào)勻,稍煮即可。

作用 本食療方適用于虛寒性慢性腹瀉。

焦米粥

材料 粳米100克。

制作 先用清水洗凈粳米,然后將粳米放進(jìn)沙鍋內(nèi),用文火炒至焦黃色,然后加進(jìn)適量清水,用文火煮成稀粥,待溫后服食。每日可服2~3次。

作用 本食療方適用于脾虛泄瀉、消化不良。

患者吃什么好?

飲食中要增加食物纖維的攝入。無論腹瀉還是便秘,補(bǔ)充纖維都有好處。纖維可加速食物的運(yùn)動(dòng),使糞便變軟,增加糞容量,因而使排便順利。瓜果、蔬菜、谷類、玉米等食物中富含植物纖維,每日飲食中要有足夠的蔬菜,如芹菜、白菜、油菜等綠色蔬菜,飯后要吃一些水果,如梨、柑桔、西瓜等。谷類、玉米等粗糧要與精米細(xì)糧搭配調(diào)劑。

飲食規(guī)律。1日3餐做到定時(shí)定量,不過分饑餓、不暴食暴飲,這樣有利于腸道消化吸收平衡,避免因無節(jié)制飲食而致腸道功能紊亂。飲食以清淡、易消化、少油膩為基本原則。

患者吃什么不好?

應(yīng)限制產(chǎn)氣食物的食用和飲用。產(chǎn)氣食物進(jìn)入腸道,腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的大氣體,可使腸道擴(kuò)張、腸蠕動(dòng)緩慢,引起腸脹氣、腹痛、便秘或腹瀉。如咖啡、碳酸飲料、酒精以及豆類:甘藍(lán)、蘋果和葡萄等,都可成為產(chǎn)氣食物,需少食、少飲為宜。

鄭重提醒:以上信息僅供參考,具體診療請(qǐng)一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行!
国产精品爱舒服,a人片a级毛片在线观看,97国产三级a∨在线,国产人成无码视频在线播放 国产成人综合亚洲欧美日韩 日本在线视频一区
<center id="m2yce"></center>
  • <center id="m2yce"><dd id="m2yce"></dd></center>
  • <dl id="m2yce"></dl>
  • <menu id="m2yce"><small id="m2yce"></small></menu><menu id="m2yce"></menu>